Perearst: C-hepatiit on enamat kui maksahaigus

Arvestades HCV asümptomaatilist kulgu, võivad maksavälised nähud olla haiguse esimeseks ilminguks. Testimine on õigeaegse ravi tugisammas, aga tänapäeva ravimid tagavad hea paranemislootuse.

C-hepatiidi analüüsimine.

Foto: Shutterstock

Karl Jõeste, kes on üldarst ITK/EMO Mustamäe ja Nõmme PAKis, kirjutab kroonilisest HCVst, mis kurnab tüsistudes tervishoiusüsteemi.

Krooniline HCV nakkus koormab järjest rohkem nii ühiskonda kui tervishoiusüsteemi pikaajaliste tüsistustega (1). Kokkuvõtvate andmete põhjal esineb haigust ca 1% maailma rahvastikust (2). Terviseameti statistika järgi registreeriti 2021. aastal Eestis 133 kroonilise C-hepatiidi (HCV) juhtu (3).

Tuntuimateks tüsistusteks on eeskätt maksatsirroos ja maksarakkvähk, kuid HCV mõju ei piirdu vaid maksakoega (4). Hinnanguliselt kuni 75% kroonilise HCV infektsiooniga haigetel võib esineda maksaväliseid haigusnähte (2). HCV infektsioon on seotud krüoglobulineemia, kardiovaskulaarhaiguste, neeruhaiguste, lümfoproliferatiivhaiguste, metaboolsete seisunditega ja nahahaigustega. (1, 2, 5)

Loe lisaks

HCV nakkusega lapsed ja noored

HCV-infektsioon võib kulgeda pikalt olulise sümptomaatikata ning just maksavälised haigusnähud võivad sageli viia esmase diagnoosini (1). Artikli eesmärk on tutvustada levinumaid HCV maksaväliseid nähte, mis võiks aidata kaasa nii haiguse tuvastamisel esmatasandi meditsiinis kui ka juhtida tähelepanu kroonilise HCV adekvaatse ravi olulisusele.

Krüoglobulineemia vaskuliit

Kõige sagedasemaks autoimmuunseks häireks kroonilise HCV nakkuse korral on krüoglobulineemia (1). Selle korral tekib väikeste soonte vaskuliit, mille põhjuseks on HCV antgeeni sisaldavate immuunkomplekside ladestumisel tekkiv põletikureaktsioon (6, 7). Eelneva väljenduseks on Meltzeri triaad: nahanähud (purpura, Raynaud’ fenomen, haavandid), liigeshaaratus (artralgia/artriit) ja väsimus (4, 8). Haaratud võivad olla ka perifeerne närvisüsteem ja neerud. 10-15% juhtudest võib kujuneda eluohtlik organkahjustus, mille korral on suremus 20-80%. (1, 2, 9) Suure tõenäosusega võivad krüoglobulineemia nähud paraneda peale HCV eliminatsiooni (9).

Kardiovaskulaarhaigused

HCV infektsiooni korral on suurenenud aterosklerootiliste naastude esinemise sagedus, tõusnud nii müokardi infarkti ja ebastabiilse stenokardia risk kui ka insuldirisk (1, 2). HCV ja KVS haigusi seob metaboolne sündroom ja HCV indutseeritud krooniline põletikureaktsioon (1, 10, 11). Lisaks omab HCV ka otsest patoloogilist toimet arteri seina rakkudele (12). Viirusvastase ravi mõjul on täheldatud lipiidide profiili paranemist, aterosklerootiliste naastude õhenemist ning üleüldist KVS haiguste riski vähenemist kroonilise HCV korral (1, 10).

Neeruhaigused

HCVga seostatakse põhiliselt kolme neeruhaiguste sündroomi: membranoproliferatiivset glomerulonefriiti, fokaal-segmentaalset glomeruloskleroosi ja interstitsiaalset nefriiti (2). Neerukahjustus tekib peamiselt kahel viisil: immuunvahendatud koekahjustuse s.h. juba eelnevalt käsitletud krüoglobulineemia vahendusel ning viiruse otsesel mõjul neerukoele (7). Sümptomaatikaks on üldiselt proteinuuria, mikroskoopiline hematuuria ning neerupuudulikkus. (9) Kroonilise HCV nakkuse korral tõuseb risk terminaalse neerupuudulikkuse esinemisele üle 2 korra. Neeruhaaratuse raskus korreleerub viiruse kontsentratsiooniga veres. (6)

Lümfoproliferatiivsed haigused

HCV on lümfotroopne viirus. Epidemioloogilised uuringud toetavad HCV seotust B-rakulise mitte-Hodgkini lümfoomiga (NHL), näidates vähemalt 2,5 kordset haigestumise riski tõusu (1, 13). Eelkirjeldatud krüoglobulineemiat iseloomustatakse ka kui pre-lümfomatoosset haigust, mille korral on risk mitte-Hodgkini lümfoomi tekkeks 35 korda kõrgem võrreldes tavapopulatsiooniga. HCV-seoselised lümfoproliferatiivsed haigused on hea ravivastustega viirusvastasele ravile, mistõttu NHL-i diagnoosimisel tuleks alati arvestada võimalikku kaasuvat HCV infektsiooni. (4)

Diabeet

Kuni kolmandikul kroonilise HCV-infektsiooni kandjatest areneb välja II tüüpi diabeet (T2D) ja 30-70% esineb insuliinresistentsust. HCV infektsiooni korral on T2D-i haigestumine 11 korda sagedam võrreldes üldpopulatsiooniga. (1, 14) On näidatud HCV võimet inhibeerida pankrease beeta-rakke ning indutseerida seeläbi insuliinresistentsuse kujunemist, mis on aluseks T2D-i tekkel (1). Diabeedihaigetel, kel kaasuvalt esineb ka krüoglobulineemia, ilmnevad väljendunumalt ka muud autoimmuunreaktsioonid (4). HCV adekvaatne ravi omab arvestatavat positiivset mõju insuliinresistentsusele ja glükoosi homöostaasile. Ca 75% patsientidel on täheldatud insuliinresistentsuse vähenemist, seega ka vähenenud vajadust diabeediravimitele. (5, 15)

Nahahaigused

Ligi kuuendikul HCV-infektsiooniga haigetest avalduvad nahanähud (1). Enamus nahanähtusid on seotud krüoglobulineemia vaskuliidiga (ca 90%), kuid leitud on seosed ka naha hilisporfüüria ( porphyria cutanea tarda, PCT) ja lameda lihheniga ( lichen planus, LP) (4, 16, 17).

Naha hilisporfüüria on porfüüriate sagedaseim vorm. Kuni pooltel PCT-ga haigetest on tuvastatud HCV-infektsioon. (1)Ägeda haiguse puhul esinevad valulikud erütematoossed villid (päiksevalgusega kokkupuutunud nahal), naha erosioonid ning hematoomid. Kroonilise haiguse puhul aga pigmenteerumishäire, hüpertrihhoos ning sklerodermia (16, 17)

Lame lihhen on tugevas seoses C-hepatiidi viirusinfektsiooniga. HCV puhul on omaseks haiguskolde paiknemine suu limaskestal. Kolded on valkjad, retikulaarsed, kuid võivad olla ka papulaarsed ning erosiivsed. (16, 17) LP on premaliigne haigus lamerakulisele kartsinoomile (1), mis nõuab sõltumata HCV esinemisest tõsist tähelepanu.

HCV ravi

Tänasel päeval on HCV ravi kuldstandardiks suukaudne otseselt toimivate viirusvastaste preparaatide (direct acting antivirals e DAA) kombinatsioonravi, mille efektiivsus on üle 95% (4). HCV väljaravimisel laheneb soodsalt ka suurem osa maksaväliseid haigusnähte. Seega adekvaatne HCV ravi DAA preparaatidega vähendab oluliselt koormust tervishoiusüsteemile ning alandab ravikulusid HCV maksaväliste sündroomide lõikes. (18)

Kokkuvõte

Kirjeldatud maksavälised nähud on sagedaseimad kroonilise HCV infektsiooni korral. Nähud ei ole otseselt seotud maksafibroosi esinemisega, küll aga ilmneb neid tsirroosi korral enam (1). Üleeuroopaliste (European Association for the Study of the Liver e EASL) ravijuhiste järgi on DAA preparaatidega ravi näidustatud kõigile C- viiruse kandjatele, sõltumata maksafibroosi staadiumist. HCV ravimid on viimastel aastatel kiirelt arenenud ja tänaseks terveneb üle 95% patisentidest. Viiruse antkehad verest siiki ära ei kao, kuid nakkusohtu ravitud patsientid endas enam ei kujuta. Efektiivnes ravi tagab ka enamuse eelkirjeldatud maksaväliste nähtude taandumise.

Arvestades HCV asümptomaatilist kulgu, võivad maksavälised nähud olla haiguse esimeseks ilminguks. Seetõttu on levinumate maksaväliste nähtude korral oluline testimine, et rakendada varajane viirusvastane ravi ning vältida sellega haiguse hilistüsistusi ning üleüldist koormust tervishoiusüsteemile. (19) HCV antikeha analüüs on odav ning kättesaadav, mistõttu vähimategi riskitegurite ilmnemisel pole testimisele ühtegi vastunäidustust.

Põhjalikku ülevaadet HCV nakkuse olukorrast Eestis annab Tartu Ülikooli 2020. aasta raport „C-hepatiidi ravi kulutõhusus“.

Artikli ilmumist toetab Abbvie OÜ

EE-VHCV-220031

Kirjanduse loetelu:

1. Kuna L, Jakab J, Smolic R, Wu GY, Smolic M. HCV Extrahepatic Manifestations. J Clin Transl Hepatol. 2019;7(2):172-82.

2. Spearman CW, Dusheiko GM, Hellard M, Sonderup M. Hepatitis C. The Lancet. 2019;394(10207):1451-66.

3. Valitud nakkushaiguste registreeritud juhtude arv ja kordaja 100 000 elaniku kohta soo ja maakonna järgi [Internet]. Tervise Arengu Instituut. 2021 [cited 28.11.2022]. Available from: https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__02Nakkushaigused/NH01.px/.

4. Flores-Chavez A, Carrion JA, Forns X, Ramos-Casals M. Extrahepatic manifestations associated with Chronic Hepatitis C Virus Infection. Rev Esp Sanid Penit. 2017;19(3):87-97.

5. Negro F, Forton D, Craxì A, Sulkowski MS, Feld JJ, Manns MP. Extrahepatic Morbidity and Mortality of Chronic Hepatitis C. Gastroenterology. 2015;149(6):1345-60.

6. Corouge M, Vallet-Pichard A, Pol S. HCV and the kidney. Liver Int. 2016;36 Suppl 1:28-33.

7. Pol S, Parlati L, Jadoul M. Hepatitis C virus and the kidney. Nat Rev Nephrol. 2019;15(2):73-86.

8. Vassilopoulos D, Calabrese LH. HCV Treatments and Their Integration Into Rheumatology. Current Rheumatology Reports. 2015;17(8):51.

9. Cacoub P, Comarmond C, Domont F, Savey L, Desbois AC, Saadoun D. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Therapeutic advances in infectious disease. 2016;3(1):3-14.

10. Badawi A, Di Giuseppe G, Arora P. Cardiovascular disease risk in patients with hepatitis C infection: Results from two general population health surveys in Canada and the United States (2007-2017). PLOS ONE. 2018;13(12):e0208839.

11. Novo G, Macaione F, Giannitrapani L, Minissale MG, Bonomo V, Indovina F, et al. Subclinical cardiovascular damage in patients with HCV cirrhosis before and after treatment with direct antiviral agents: a prospective study. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48(7):740-9.

12. Ambrosino P, Lupoli R, Di Minno A, Tarantino L, Spadarella G, Tarantino P, et al. The risk of coronary artery disease and cerebrovascular disease in patients with hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2016;221:746-54.

13. Vannata B, Arcaini L, Zucca E. Hepatitis C virus-associated B-cell non-Hodgkin’s lymphomas: what do we know? Ther Adv Hematol. 72016. p. 94-107.

14. Adinolfi LE, Nevola R, Guerrera B, D'Alterio G, Marrone A, Giordano M, et al. Hepatitis C virus clearance by direct-acting antiviral treatments and impact on insulin resistance in chronic hepatitis C patients. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(7):1379-82.

15. Desbois AC, Cacoub P. Diabetes mellitus, insulin resistance and hepatitis C virus infection: A contemporary review. World J Gastroenterol. 2017;23(9):1697-711.

16. Salupere R. C-hepatiidi viirusega seotud ekstrahepaatilised manifestatsioonid. Eesti Arst. 2007;86(5):335-7.

17. Wiznia LE, Laird ME, Franks AG, Jr. Hepatitis C virus and its cutaneous manifestations: treatment in the direct-acting antiviral era. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(8):1260-70.

18. Nahon P, Bourcier V, Layese R, Audureau E, Cagnot C, Marcellin P, et al. Eradication of Hepatitis C Virus Infection in Patients With Cirrhosis Reduces Risk of Liver and Non-Liver Complications. Gastroenterology. 2017;152(1):142-56.e2.

19. Jõeste K, Kõivumägi K, Maimets M. C-hepatiidi viirusinfektsiooni maksavälised haigusnähud Eesti Arst. 2021;100(9):490-5.