Info liikumine liigutaks ka ravimeid

Ravimite tarnehäired on viimase aastaga Eestis eriti teravalt esile kerkinud. Ravimitega seotud osapooled leiavad, et võtmetähendusega tarneraskuste ennetamisel on infovahetus, ent kõiki probleeme sellega ei lahenda.

Lastele spetsialiseerunud endokrinoloog Ülle Einberg tunneb muret, et mitu laste raviks vajalikku ravimit on viimasel aastal tarneraskuses olnud.

Foto: Ilmar Saabas

Novembris tegi Eesti Perearstide Selts avaliku pöördumise riigiasutuste poole, tundes muret, et tarnehäirete tõttu pole inimestele Eestis tagatud elementaarsete ravimite igapäevane kättesaadavus. “Puuduvate ravimite tarneraskused tekivad ootamatult, sageli on turult kadunud ravim kas täiesti või halvasti asendatav või on asendusravi ebamõistlikult kallis,” tõdesid seltsi esindajad. Nad lisasid, et ravimite tarnehäiretel võivad olla tõsised tagajärjed patsiendiohutusele ja ravikvaliteedile.

Eesti Lastearstide Seltsi president

Ülle Einberg tõdeb, et sagenenud on olukorrad, kus patsiendile ei ole kättesaadav mõni kriitiliselt oluline ravim. See on hirmutav. 2019. aastast on tal tuua mitu näidet. Kevadel oli tarneraskuses Kreon, mis on tsüstilise fibroosi haigetel elutähtis ravim. Pikalt ei olnud saada ravimit Synachten, mida on vaja neerupealiste puudulikkuse diagnostikaks, arstid pidid seetõttu uuringuid edasi lükkama. Tarnehäireid on esinenud ka Florifenil, mis on neerupealise puudulikkusega inimesele elutähtis hormoon.

Ravimiametile anti 2019. aastal teada 290 humaanravimi tarneraskusest. Neist 77 juhul (27%) sama toimeainega ravimit Eestis ei olnud. See ei tähenda, et inimesed oleks ravita jäänud: mõnikord sai patsient sama ravimi võõrkeelses pakendis või muudeti ravi. Ravimiameti tegevuslubade ja inspektsiooni büroo vaneminspektor Klara Saar tõdeb, et patsientide jaoks võib olla keeruline uue ravimi annustamine omaks võtta. Et Eestis ongi paljude toimeainete puhul vaid ühel ravimil müügiluba, on kõikide müügiloaga ravimite olemasolu tähtis. Einberg leiab, et kriitiliselt tähtsatest ravimitest, mis peavad kogu aeg riigis olemas olema, tuleks koostada nimekiri ning luua mehhanismid, mis aitaks tagada nende ravimite varu. Nimekiri võiks hõlmata nii müügiloaga kui ka müügiloata ravimeid.

Paarkümmend parandusmõtet

Kriitilistest ravimitest nimekirja loomine ning ravimituru osapooltele nende laos varuks hoidmise kohustuse panemine olid ettepanekud, mis esitati selle aasta jaanuari alguses sotsiaalministeeriumis kokku kutsutud ravimite tarneraskuste ümarlaual. Kokku tehti paarkümmend ettepanekut. Ühe olulisemana kerkis esile kiirema infovahetuse vajadus ravimite tarneahela lülide vahel. Abi oleks IT-lahendustest, mis võimaldaks saada kiiremat ülevaadet Eestis olevatest ravimikogustest, teavitaks arsti, kui väljakirjutataval toimeainel on tarneraskus, annaks infot ravimi kättesaadavuse kohta erinevates apteekides jne.

Ravimitootjate Liidu nõukogu esinaise ja Roche Eesti tegevjuhi Kadri Mägi-Lehtsi sõnul oli nende üks ettepanekutest, et info hulgimüügist väljaliikunud ravimite kohta jõuaks kiiremini tootjateni. Praegu napib tootjatel infot, kui palju ravimeid Eestis on kasutatud. Ravimiamet saab teavet hulgimüüjatelt kord kvartalis, tootjad saavad ametilt ravimikasutuse koondaruande poolteist kuud hiljem. “Kui oktoobris kasutati ravimit tavapärasest rohkem, siis tootja saab sellest teada alles veebruaris,” ütleb Mägi-Lehtsi.

Ta selgitab, et ravimi tootmiseks kulub 4-12 kuud, mis on ka selle ravimi ettetellimise aeg. Kindlasti on oluline saada laovarudest tervikpilt, ainuüksi oma ravimite info ei ole piisav. Kui suuremast tarbimisest saadakse teada viivitusega, võivadki tarnesse tekkida augud. Seega oleks tootjatele oluline saada ravimite kasutamise kohta teavet kord kuus. “Olles väikeriik, on meil planeerimise täpsus eriti oluline, mistõttu püüame maksimaalselt kursis olla nii muudatustega ravimite väljakirjutamises kui ka alternatiivide kasutamises,” selgitab Mägi-Lehtsi.

Loe lisaks

Kas ravimite kättesaadavusega ikka on kriis?

Varude hoidmine vajab arutelu

Lao planeerimine on vastutusrikas tegevus, teab Mägi-Lehtsi: Rochel on ka hulgimüüja õigused ning ettevõte toob oma ravimeid ise Eestisse. Seetõttu suhtub Mägi-Lehtsi ettevaatusega ümarlaual palju kõlapinda saanud ettepanekusse, mis puudutab laovarude hoidmise kohustust. “Kui kohustused ja majanduslik risk on suuremad kui potensiaalne müügitulu, võib juhtuda, et mõningaid ravimeid ei tooda enam üldse Eestisse,” sõnab ta.

Eesti Ravimihulgimüüjate Liidu juht Teet Torgo märgib, et laovarude hoidmise kohustuse seadmisel tuleb kokku leppida, missuguseid ravimeid kohustus hõlmab. Samuti peab Torgo oluliseks vältida ravimite raiskamist. “Seaduse nõudel suuremaid laovarusid hoidvatele isikutele, olgu nendeks hulgimüüjad, haiglad, apteegid või riik – tuleb välja töötada hüvitisreeglid juhuks, kui varutud ravimeid tarvis ei läinudki,” selgitab ta.

Maksujõulisus määrab

Ravimiameti meditsiininõunik Alar Irs tõdes konverentsil Meditsiin 2020, et uute kallite ravimite Eesti turul olemise määrab peamiselt meie ostujõud: kui suudame maksta, siis ravim kohale ka tuuakse. Geneerilise ravimi puhul on turu suurus aga oluline aspekt, millele lisandub hinnasurve, mida riiklikul turul rakendatakse. “Tarneraskuste põhiline põhjus näib olevat majanduslik ja seda ei saa ravida muude meetoditega kui majanduslikega,” sõnas ta.

Ka Mägi-Lehtsi tõdeb ravimiameti infole tuginedes, et tarneraskused tekivad peamiselt geneerilistel ravimitel. “Seal on palju keerulisem ravimivajadust planeerida,” selgitab ta.

Kui näiteks sama toimeainega ravimi tootjatest ühe käes on 80% turumaht, teisel 20% ning esimesel tekivad tarnehäired, ei suuda teine nii kiiresti Eestisse toodava kauba kogust tõsta. Siis on tarnehäire sisuliselt mõlemal.

Ka võib ettevõte lõpetada Eesti turu jaoks ravimimahtude planeerimise juhul, kui ta on ravimihankel kaotajaks jäänud. Tarnekindlust aitaks tagada see, kui seadus lubaks hangetel rohkem kui ühte võitjat. Seejuures võiks mahud jaguneda ka teisiti kui pooleks: kui ühele tootjale jääks ka 20–30% turumahust, oleks teatud ravimikogused ikkagi tagatud ka juhul, kui suuremal tootjal tekivad tarnehäired.

Samuti on oluline hinnasurve teema: Mägi-Lehtsi viitab tendentsile mitte pikendada ravimite Eesti müügiluba. Ta oletab, et põhjus võib olla tootjapoolne kulude kokkuhoid. “Kui müügiluba ei uuendata, vabanetakse kõikidest kohustustest, sh neist, mis on seotud hinnakokkulepetega. Küll aga on võimalik ravimit erialaseltsi taotlusel riiki edasi tuua ja tarnida,” selgitab ta.

Teet Torgo hinnangul võiks raviminappuse olukorras kaaluda ravimite Eestisse toomise reeglite lihtsustamist. Patsientidele oleks kindlasti abiks erandkorras Eestisse toodavate ravimite puhul lihtsamalt haigekassa soodustuste saamine.

Alar Irs märkis konverentsil, et me ei tohiks süsteemi üles ehitada müügiloata ravimite kust iganes leidmisele ja riiki toomisele. Nii pole teada riiki toodavate ravimite kvaliteet, lisaks võtab müügiloata ravimite lihtsustatud korras riiki lubamine müügiloahoidjatelt ära viimase põhjuse siin turul viibida. Irsi seisukoht on, et ravimite tarnekindluse tagamise üks meetod on Eesti turul müügiloaga ravimite hulga suurendamine.

Ka Mägi-Lehtsi sõnul on oluline roll ravimitootja kohalikul esindusel: laovarude planeerimine, tarnimine ja tõrgete korral infovahetus nii arstkonna kui ka ametitega on sel juhul kiirem ja sujuvam. Mida enam müügilubasid ja ravimeid on kasutusel, seda suurem tõenäosus, et tootja on huvitatud kohaliku esinduse hoidmisest.

Konakioni tarnehäirel oli mitu põhjust
Ravimiga Konakion tekkinud probleemid sobivad ilmestama erinevaid ravimite tarnehäirete põhjuseid.
2019. aasta suvel ei saanud Narva haiglas sadakond vastsündinut profülaktilist K–vitamiini süsti, sest Konakion oli haiglas otsa lõppenud. Tagantjärele on tõdetud, et probleeme poleks tekkinud, kui infovahetus oleks olnud parem, sest teistes Eesti haiglates oli ravim olemas. Konakionil ei ole Eestis müügiluba ning sellele ei ole ka alternatiive: Eestis ei ole registreeritud ühtegi müügiloaga ravimit, mis sisaldaks toimeainena K-vitamiini (fütomenadioon). “Nii ei ole neil ravimitel Eestis ka müügiloahoidjat, kelle ülesandeks oleks tagada ravimiga katkematu varustatus ning teavitada ravimiametit tarneraskusest,” tõdeb ravimiameti esindaja Klara Saar. Ta lisab, et müügiloata ravimite tarned on sageli aeganõudvad, kuna sõltuvad muu hulgas sellest, millisest riigist ja millise tootja ravim parajasti hulgimüüjatele kättesaadav on.
Ravimitootjate esindaja Kadri Mägi-Lehtsi viitab Konakioni näitele, kui selgitab, miks on tarneraskuste ennetamisel oluline see, et ravimitel oleks kohapeal tootja esindus. Konakion oli 2019. aasta alguseni Roche ravim, ent selle õigused müüdi teisele ettevõttele. Mägi-Lehtsi meenutab, et juba neil oli raskusi Konakioni Eesti jaoks tootmisega, kuna vajaminevad kogused olid väikesed ja hind madal. Pärast õiguste müüki tekkisidki siin infohäired. Konakion on üks neist vanadest ravimitest, millele ei ole kunagi Eestis müügiluba olnud ja seda ei ole võimalik enam ka taotleda, sest ravimi dokumentatsioon ei vasta tänapäevastele Euroopa Liidu nõuetele. Ravimiameti esindaja täpsustab, et müügiloata ravimite kättesaadavuse kontekstis ei ole kohapealsel esindusel suurt rolli, sest tarnetega tegelevad hulgimüüjad.