Kuula artiklit

Autor: Meditsiiniuudised • 12. märts 2020

Kuula artiklit

Kirjutis on esmalt avaldatud tema blogis.

Kuidas koroonaviirushaigus välja näeb?

Koroonaviirus-tekkese haiguse COVID-19 peiteajaks on enamasti märgitud 2-14 päeva, keskmiselt viis-kuus päeva (1). Osadel andmetel võib peiteaeg ulatuda 0-24 päevani (2), aga ma oleks skeptiline nii 0 kui ka 24 päeva osas, ega kõikide haigestunute puhul ju nakkusallikat kindlalt ei tea. Ühes viimastest analüüsidest arvatakse, et ühel haigestunul sajast ilmnevad haigusnähud pärast 14 päeva kestnud karantiini möödumist (3). Seega harilikult on 14 päeva kestev karantiin piisav, et võimalik haigestumine avalduks.

Terviseameti lehele tuginedes on COVID-19 sümptomid sarnased gripi omadele: tekkida võivad köha, palavik ja hingamisraskused. Praeguseks on teaduskirjanduses juba päris palju erinevaid uuringuid, kus on loetletud erineval hulgal haigestunutel tekkinud sümptomid. Panin need ühte suurde tabelisse, kokku, et näha, kuidas erinevates uuringutes on leitud natuke erinevad sümptomid, aga võimalik, et erineval viisil küsitleti haigeid või erinevalt registreeriti sümptomeid.

Kõigil haigestunutel ei teki palavikku, üheski uuringutest ei olnud palaviku esinemissagedus 100%, pigem kuskil 88-98% ringis. Palavik võib olla erineva kõrgusega, kusjuures isegi raskete või kriitiliste haigusjuhtude puhul (st inimesed, kes vajavad lisahapnikku või hingamisaparaati) võib palavik olla väike või üldse puududa.

COVID-19 haigust võib raskuse järgi jagada neljaks (2):

• kerge: kerged ülemiste hingamisteede sümptomid, aga röntgenis ja kompuuteruuringul puuduvad kopsupõletikule viitavad tunnused;

• mõõdukas: palavik, hingamisteede sümptomid ja röntgenis või kompuutris on näha muutused;

• rasketel juhtudel on hingamine ja organismi hapnikuga varustamine selgelt löögi all. Esineb üks kolmest kriteeriumist: hingamisraskus, hingamissagedus üle 30 korra minutis, ilma lisahapnikuta langeb veres hapnikusisaldus alla 93% või hapniku osarõhu langus arteriaalse vere analüüsis;

• kriitiline: hingamispuudulikkus, septiline šokk või mitmete organite puudulikkus.

Õnneks on massiivses enamuses tegemist kergete haigusjuhtudega. Minu teada seni suurimas ligi 45 000 kinnitatud haigusjuhu analüüsis (Hiina patsiendid) jaotusid haigusjuhud järgnevalt (4):

• kerge: 81% (36 160 juhtu);

• raske: 14% (6168 juhtu);

• kriitiline: 5% (2087 juhtu).

Samas on Pekingis 262 patsiendi analüüsidesse kaasatud ka 13 asümptomaatilist juhtu (5%), kellel kas puudus palavik või kes tundsid kerget ebamugavust, kuid kelle hingamisteedest leiti koroonaviiruse pärilikkusmaterjali (5). Nüüd muidugi jäävad õhku küsimused, kas on õige neid ainult analüüsi põhjal määratud inimesi haigestunute ja suremuse arvutamise analüüsidesse kaasata ja eriti põletav on küsimus, kas asümptomaatilised viiruse kandjad on ka suutelised viirust levitama?

Tüsistused

On arvatud, et inimesi kriitilisse seisu viivaid raskeid tüsistusi ei põhjusta alati mitte SARS-CoV-2 ise vaid hoopis immuunsüsteemi vastus viirusele. Põletikulised tsütokiinid on molekulid, mida immuunsüsteemi rakud omavahel suhtlemiseks kasutavad. Koroonaviirused on võimsad tsütokiinide tootmise vallandajad ja viirusest tingitud nn tsütokiinide torm on mehhanism, mille kaudu keha tähtsad organid kahjustada saavad. Samasugune tsütokiinide torm tekib ka mitmete teiste viiruste korral, näiteks on see hästi tuntud fenomen gripi puhul (6).

Kirjanduse andmetel võivad COVID-19 tüsistustena tekkida hingamispuudulikkus ja ägeda respiratoorse distressi sündroom, südamekahjustus ja südame rütmihäired, neerukahjustus, RNA-eemia (viiruse pärilikkusmaterjali ringlemine vereringes, ilmselt viiruslik analoog baktereemiale ehk veremürgitusele bakternakkuste korral), sekundaarsed infektsioonid (ehk lisaks COVID-19-le lisandub näiteks bakteriaalne kopsupõletik), hulgiorganpuudulikkus ja surm (7). Ühes ametlikult avaldamata uuringus on kirjeldatud ka hüübimissüsteemi häirumist suurel osal patsientidest (8).

Keskmine aeg haigusnähtude avaldumisest kuni hingamisaparaadi vajaduse tekkimiseni on umbes 8-14 päeva (9, 10).

Kuidas SARS-CoV-2 levib?

Tõenäoliselt levib viirus piisknakkusena, kui haige inimene köhides või aevastades oma hingamisteede eritisi laiali paiskab. Samuti on võimalik levik otsese kontakti teel – haigestunud inimest katsudes või ka pindade vahendusel, kui haige inimene on köhinud viirust sisaldavad piisad igale poole pindade peale laiali ja siis terved inimesed oma käega korjavad haigustekitaja laudade või ukselinkide pealt üles, katsuvad omakorda enda nägu ja sedasi viirusega end nakatavad (11). Spekuleeritakse, et võimalik on ka levik väljaheitega fekaal-oraalsel teel (st väljaheitest mustade kätega) ja aerosoolidena (õhu kaudu), aga nende levikuteede kohta praegu veel veenev tõestus puudub (2).

Kui nakkava viirusega tegemist on?

Erinevate analüüside põhjal suudab üks inimene nakatada 2-3,5 inimest (2). Võrdluseks: gripi korral on see arv umbes 1,3 ja leetritel lausa 12-18. Seega mingi väga supernakkava viirusega tegemist ei ole. Kuigi gripist võimekam, jääb SARS-CoV-2 kõvasti alla näiteks tuulerõuge- või leetriviirusele. Ülinakkav leetriviirus püsib väliskeskkonnas eluvõimelisena kaks tundi ja on suuteline inimesi haigla ooteruumis nakatama ka siis, kui korra aevastanud leetrihaige sealt ammu jalga on lasknud. Tuletan meelde, et eelmisel aastal oli Eestis leetreid 27 inimesel, haigus levis ka Eesti-siseselt ühelt inimeselt teisele; mingit maru paanikat siiski ei tekkinud ja vaktsineerimata inimesed massiliselt end vaktsineerima ei tormanud.

Et viirus just väga agressiivne levija pole, viitab ka Pekingi 262 patsiendi analüüs, kus 2/3 nakatunutest olid pärit mingist kindlast tihedalt kontaktis olnud nakatunute pundist (klastrist), kõige sagedamini ühest perekonnast. Üks nakatunute klaster võis ulatuda kahest isikust viieni (5).

Illustratsiooniks: ühes uuringus loeti kokku erinevad jaanuarikuu jooksul Hiinas aset leidnud üritused, kus tõenäoliselt viirust levitati. Sealt on päris hästi näha, et kui ühel üritusel võib nakatuda kaheksa inimest kaheksast, siis teisel vaid kaks inimest 17-st. Erinevused on ilmselt selles, kui lähedases kontaktis inimesed omavahel olid, kui aktiivselt nakatunu viirust levitas ja kui palju nakatunu end teistest inimestest eemale hoidis või ei hoidnud (12). Muidugi ka see igivana küsimus, et miks osad inimesed üldse ülemiste hingamisteede viirushaigustesse kergemini nakatuvad ja teised mitte? Palju on seal veel arusaamatut (aga vihje: erinevus ei peitu selles, kui palju multivitamiine keegi söönud on).

COVID-19 diagnoosi saanud patsiendid võivad olla väga kergete sümptomitega või ilma palavikuta ja samal ajal võivad nad olla väga aktiivsed viiruse levitajad (13, 14). Kohe esimestel haiguspäevadel, kus isegi pole veel kõik sümptomid välja kujunenud, on patsientide ülemistes hingamisteedes viirust hästi palju ja viiruse levitamise muster sarnaneb gripile (15).

Nakkusohtlikkus peiteajal?

Probleemiks võib olla haiguse levitamine enne haigustunnuste tekkimist ehk rahvakeeli peiteajal. Selles küsimuses on teaduskirjanduses vastukäivaid andmeid, aga kaalukauss kipub kalduma jaatava vastuse poole. Selge on see, et väga pikalt enne haigusnähtude teket viirus ilmselt ei levi, aga viiteid on, et peiteajal võib lähikontaktiga levida ka. Kindlasti ei ole peiteaeg viiruse peamine levikuaeg ja isegi kui asümptomaatilised inimesed viirust levitavad, siis ei ole haigestumiseni jäänud aeg enam pikk.

Näiteks üks kirjeldus, kuigi tõenduse puudumine ei tõesta veel seose puudumist. 51-aastane Wuhani linnast pärit naine külastas populaarset turismisihtkohta Jeju saart. Saarel viibis ta 22.-24. jaanuaril ja pöördus tagasi Hiinasse 25. jaanuaril. Seejärel 26. jaanuaril tõusis naisel palavik, COVID-19 diagnoositi 30. jaanuaril, mispeale 1. veebruaril teavitati Jeju saare omavalitsust (trummipõrin: faksi teel). Kohalik omavalitsus otsis välja kõik, kes olid patsiendiga vestelnud näost näkku kauem kui kümme sekundit (palju rangem kriteerium kui suures osas maailmas praegu rakendatav vähemalt 15 minutit ja vähemalt kaks meetrit) ning need inimesed pandi karantiini 14 päevaks (loetuna sellest ajast, kui hiinlannaga räägiti, mitte karantiini algusest). Selliseid inimesi oli 11. Karantiini lõpuks 8. veebruaril ei olnud haigestunud mitte ükski kontaktsetest (16).

Samas on ka kirjeldusi kahtlastest lugudest, kus võimalikud nakkuse levitajad on olnud just sümptomite avaldumise eelses perioodis. Ma ei hakka neid ümber jutustama, sest need on pikemad ja rohkemate osalejatega, aga kes tahab, siis enamjaolt on need vabalt kättesaadavad (13, 17, 18, 19). Ühes uuringus võeti mitmelt COVID-19 kontaktselt järest viiruse suhtes analüüse, kusjuures ühel ilma igasuguste haigustunnusteta uuritaval leiti viirust hingamisteedest sama palju kui haigestunutel (14).

Samas üks laialt tähelepanu saanud väidetav asümptomaatilise levitaja juhtum Saksamaal (20) osutus hiljem siiski ekslikuks, väidetavalt asümptomaatiline isik oli tegelikult juba Saksamaale jõudes haigustunnustega (21) ja muidugi ta levitas siis viirust. Teises „asümptomaatiliste levitajate“ seerias aga loeti asümptomaatilisteks need, kellel olid kerged haigusnähud (22).

Huvitaval kombel tulid karantiinis olnud kruiisilaevalt Diamond Princess andmed väga suure hulga asümptomaatiliste viiruskandjate kohta, kellel nähtavasti polnud haigustunnuseid, kuid leiti positiivne koroonaviiruse test hingamisteedest (23). Siin on muidugi jälle kaks küsimust, Diamond Princessilt tulnud väga lakoonilised raportid sellele ei vasta. Esiteks, kas tegemist oli reaalselt asümptomaatiliste või jälle kergekujuliste haigusnähtudega isikutega? Ja teiseks, kas positiivne PCR-test (st viiruse pärilikkusaine leidumine hingamisteede materjalis) ilma haigussümptomiteta ilmtingimata tähendab seda, et inimene on suuteline ka haigust levitama? See pole praegu veel kindel, kuigi näib, et lähikontaktil vist siiski on võimalik.

Kui kaua pärast haigestumist inimesed viirust levitavad?

See on nüüd ka hea küsimus. Ühes uuringus näidati, et patsiendid olid nakkusohtlikud keskmiselt 20 päeva ja viiruse levitamine kestis vahemikus 8-37 päeva. Mida raskema kuluga oli haigus, seda pikemalt püsisid patsiendid ka nakkusohtlikuna (10). On arvatud, et pärast tervenemist (sümptomite kadumist ja kopsupõletiku leiu taandumist piltidelt) peaks kõik patsiendid olema karantiinis veel vähemalt 14 päeva (24). Selle põhjus selgub kohe järgmises lõigus.

Kas tõesti inimesed haigestuvad pärast tervenemist uuesti?

Korduvat haigestumist ma teaduskirjandusest lugenud ei ole. Üks uuring, mis niisugustele juttudele aluse panna võis, on selline: jälgiti nelja haigestunud meditsiinitöötajat, kellest kolm olid kodus karantiinis ja üks haiglaravil ning neile tehti korduvalt COVID-19 analüüse (RT-PCR), et teada saada, millal nad uuesti tööle naasta võivad.

Hiinas olid sel ajal karantiini lõpetamise kriteeriumid niisugused (täitma pidi kõik neli):

• vähemalt kolm päeva kestnud normaalne kehatemperatuur;

• hingamisteede sümptomid möödunud;

• rindkere kompuuteruuringul põletikukollete märkimisväärne paranemine;

• kaks järjestikust negatiivset RT-PCR testitulemust, mis on võetud vähemalt ühepäevase vahega.

Kolmel patsiendil kadusid kõik kliinilised sümptomid ja ebanormaalsed leiud kopsude kompuutris; neljandal patsiendil püsisid veel õrnad kopsupõletiku taanduvad kolded. Kõigil neljal uuritaval oli kaks järjestikust negatiivset testitulemust. Aeg sümptomite tekkest kuni paranemisele varieerus 12-32 päevani.

Pärast haiglast välja kirjutamist või karantiini lõpetamist paluti uuritavatel jätkata karantiiniprotokolli kodus viie päeva jooksul. Koroonaviiruse teste korrati 5-13 päeva hiljem ja tulemused osutusid kõigil neljal uuritaval jälle positiivseks. Tehti muudkui korduvaid teste, mis kõik ikka olid positiivsed, toodi isegi teise tootja poolt valmistatud test, mis samuti näitas kõigil positiivset. Samal ajal olid kõik neli uuritavat asümptomaatilised ja neil ei tekkinud kopsude kompuuteruuringul eelnevaga võrreldes mingit halvenemist. Ühelgi polnud vahepeal olnud ka uut kontakti, kellelt oleks võinud uue viiruse üles korjata ja kellelgi ei õnnestunud nakatada ühtegi pereliiget. Kas selline viiruse pärilikkusmaterjali olemasolu tervenenute hingamisteedes omab mingit tähtsust, kas sedasi võib viirust edasi levitada, see pole veel teada (25).

Ja üks uuem lugu üksikust 38aastasest naisterahvast räägib sama: sümptomite paranemine, kopsupõletiku leiu taandumine kompuuteruuringul, kaks korda negatiivne koroonaviiruse PCR-test ja siis järsku jälle positiivne test ilma uue haigestumiseta (24).

Seega – palju on veel ebaselget, iga järgmine uuring lisab uue killukese teadmist ja ikka veel tugineme Hiinast pärit uuringutele, sest mujalt maailmast tulevad alles üksikute esimeste patsientide kirjeldused. Järgmise postituseni!

Tänu

Postituse lugesid enne avaldamist üle ja täiendasid omapoolsete tähelepanekutega dr Irja Lutsar ja dr Marje Oona (tähestiku, mitte tähtsuse järjekorras). Olen kõrvaltvaataja pilgu ja abi eest väga tänulik.

Viited

1. Backer JA, et al. Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020. Euro Surveill. 2020 Feb 06;25(5). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000062. link

2. Wang Y, et al. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol. 2020 Mar 5. doi: 10.1002/jmv.25748. link

3. Lauer SA, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020 Mar 10. doi: 10.7326/M20-0504. link

4. Wu Z, et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. link

5. Tian S, et al. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing. J Infect. 2020 Feb 27. pii: S0163-4453(20)30101-8. doi: 10.1016/j.jinf.2020.02.018. link

6. Liu Q, et al. The cytokine storm of severe influenza and development of immunomodulatory therapy. Cell Mol Immunol. 2016 Jan;13(1):3-10. doi: 10.1038/cmi.2015.74. link

7. Jiang F, et al. Review of the Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J Gen Intern Med. 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11606-020-05762-w. link

8. Tai B, et al. Clinical and Laboratory Factors Predicting the Prognosis of Patients with COVID-19: An Analysis of 127 Patients in Wuhan, China. link

9. Wang D, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585. link

10. Zhou F, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. link

11. CDC

12. Liu Y, et al. Secondary attack rate and superspreading events for SARS-CoV-2. Lancet. 2020 Feb 27. pii: S0140-6736(20)30462-1. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30462-1. link

13. Holshue ML, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):929-936. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. link

14. Hoehl S, et al. Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China. N Engl J Med. 2020 Feb 18. doi: 10.1056/NEJMc2001899. link

15. Zou L, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: 10.1056/NEJMc2001737. link

16. Bae JM, et al. A Chinese Case of COVID-19 Did Not Show Infectivity During the Incubation Period: Based on an Epidemiological Survey. J Prev Med Public Health. 2020 Mar 2. doi: 10.3961/jpmph.20.048. link

17. Tong ZD, et al. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 May 17;26(5). doi: 10.3201/eid2605.200198. link

18. Yu P, et al. A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period. J Infect Dis. 2020 Feb 18. pii: jiaa077. doi: 10.1093/infdis/jiaa077. link

19. Bai Y, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Feb 21. doi: 10.1001/jama.2020.2565. link

20. Rothe C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):970-971. doi: 10.1056/NEJMc2001468. link

21. Nishiura H, et al. Serial interval of novel coronavirus (COVID-19) infections. Int J Infect Dis. 2020 Mar 4. pii: S1201-9712(20)30119-3. doi: 10.1016/j.ijid.2020.02.060. link

22. Hu Z, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci. 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4. link

23. https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_09783.html

24. Chen D, et al. Recurrence of positive SARS-CoV-2 RNA in COVID-19: A case report. Int J Infect Dis. 2020 Mar 5. pii: S1201-9712(20)30122-3. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.003. link

25. Lan L, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA. 2020 Feb 27. doi: 10.1001/jama.2020.2783. link

Kuula artiklit

Koroonaviirus: haiguse kirjeldus ja levik