Foto: Andras Kralla / Äripäev

Kuigi iga patsiendi lugu on erinev, on kopsuvähi hilisstaadiumis avastamise peamiseks põhjuseks haiguse pikaajaline kulg asümpomaatiliselt ja sümptomite mittespetsiifilisus, tõdeb Tartu Ülikooli kliinikumi kopsukliiniku vanemarst-õppejõud Tanel Laisaar.

Igal aastal diagnoositakse Eestis ligikaudu 700–800 uut kopsuvähi juhtu. Eestis leitakse paljud haiged juba kaugelearenenud vähi staadiumis – miks?

Eesti ei ole siin mingiks erandiks. Kopsuvähk avastatakse enamasti hilisstaadiumis üle kogu maailma. Põhjuseks on peamiselt asjaolu, et kopsuvähk kulgeb kaua ilma sümptomiteta või kui sümptomid ka tekivad, ei ole need eriti spetsiifilised. Seega on varases staadiumis kopsuvähi avastamine tavaliselt juhuslik. Patsienti uuritakse sageli hoopis mingil muul põhjusel või tuvastatakse kopsuvähk nn profülaktilisel uuringul.

Milline on kopsuvähi morfoloogia? Mis liiki on rohkem, millist vähem?

Kopsuvähil on väga mitmeid morfoloogilisi tüüpe. Siin on ka aja jooksul toimunud olulisi muutusi. Enamuses riikides on esikohale tõusnud adenokartsinoom, mis on kindlasti kõige sagedasem kopsuvähi vorm naistel. Sagedased vähitüübid on veel lamerakuline vähk ja kõige halvema prognoosiga väikerakuline vähk. Teisi vähitüüpe esineb juba harvem.

Millist liiki kopsuvähki esineb rohkem mittesuitsetajatel ja mis võib olla selle põhjuseks, kas õhusaaste? On see nn linnainimestest mittesuitsetajate haigus?

Mittesuitsetajatel on kõige sagedasem vähitüüp adenokartsinoom. Kindlat põhjust, miks mittesuitsetajal kopsuvähk tekib, on raske öelda. Üheks võimaluseks on tõepoolest õhusaaste. Uuringutes on võrreldud linnades ja maal elavaid inimesi ning on leitud, et saastatud õhuga keskkonnas elavatel inimestel on kopsuvähi esinemissagedus kõrgem. Siiski on sedalaadi uuringute tegemine keerukas, sest nõuab väga suure hulga inimeste kaasamist, kes on pikka aega samades tingimustes elanud. Inimesed ei ole aga tänapäeval enam väga paiksed, samuti mõjutavad kopsuvähi teket teised riskitegurid, mis segavad selliste uuringute läbiviimist.

Kõige olulisemaks riskiteguriks on ikkagi suitsetamine, sealhulgas ka passiivne suitsetamine. Samuti ei pruugi saastunud õhk olla ainult väliskeskkonnas – tööstuslinnades, ka siseruumides halva ventilatsiooni tingimustes toiduvalmistamine, eelkõige praadimine, põhjustab sissehingatavate kantserogeenide mõjul kopsuvähi riski tõusu. Kindlasti on veel kopsuvähi riskiteguriks pikaajaline kokkupuude radooniga ja seda mitte ainult kaevandustes.

Ka maapõuest erituv radoon võib ehitusnõuete mittejärgimisel koguneda eluruumidesse ning seeläbi tõsta kopsuvähki haigestumise riski. Kõrgema riskiga on ka patsiendid kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega ja tuberkuloosi põdemise järgselt. Riskitegureid on veelgi.

Mis lugusid patsiendid Teile räägivad oma haiguse nn hilisest avastamisest – kelle taha peamiselt see jääb?

Eks iga patsiendi lugu on erinev, aga peamiselt on kopsuvähi hilisstaadiumis avastamise põhjuseks juba mainitud haiguse pikaajaline kulg asümpomaatiliselt ja sümptomite mittespetsiifilisus. Kui pole sümptome, ei ole millegi alusel ka haigust võimalik kahtlustada. Kõige sagedasem sümptom, köha, ei vii aga tavaliselt ei patsiendi ega arsti mõtet kohe kopsuvähile. Sellised sümptomid nagu rindkerevalu, õhupuudustunne, kehakaalu langus jne on juba üldjuhul kaugelearenenud kasvaja tunnusteks. Kopsuvähi kõige spetsiifilisemaks sümptomiks on vereköha, millega tuleks kindlasti kohe pöörduda arsti poole ja iga arst peaks vereköhaga patsiendil kindlasti kahtlustama kopsuvähki.

Siiski on patsientide hulgas ka neid, kelle puhul arst oleks võinud varem kopsuvähi peale mõelda. Eelkõige on need ikkagi vanemad mehed, suitsetajad ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsiendid, kelle risk kopsuvähki haigestuda on kõrge. Samuti tuleb tähelepanu pöörata rindkere röntgenülesvõttel või kompuutertomograafilisel uuringul avastatud niinimetatud juhuleidudele, mis võivad olla põhjustatud varasest kopsuvähist.

Kui kiire metastaseeruja on kopsuvähk võrreldes mõne teise vähiliigiga?

Pigem kiire, kui nii saab üldse väljenduda. See on ka põhjuseks, miks kopsuvähk sageli hilisstaadiumis avastatakse. Eri vähitüübid käituvad siin küll erinevalt. Näiteks väikerakuline kopsuvähk on praktiliselt alati avastamise hetkel metastaseerunud ja seda nii lümfogeenselt kui ka hematogeenselt. Samas just viimasel aastakümnel oleme diagnoosinud üha enam adenokartsinoome, mille kulg on olnud väga aeglane.

Pildipank võimaldab meil vaadata suurt osa Eestis tehtud radioloogilisi uuringuid ning harvad ei ole juhtumid, kus patsiendile aasta või paar varem tehtud uuringul on haiguskolle juba nähtav, kuid jäänud millegipärast tähelepanuta.

Mida arvate kopsuvähi sõeluuringust, mis on mitmes riigis kaalumisel? 

Kopsuvähi sõeluuringu rakendamine on praegu kuum teema. Ameerika Ühendriikides on suurte vähiorganisatsioonide poolt riskigruppi kuuluvatele isikutele kopsuvähi sõeluuring soovitatud, ravikindlustuse poolt aktsepteeritud ja ka rahastatud. Siiski ei ole osalusprotsent sõeluuringus kuigi kõrge. Pikka aega baseerus soovitus vaid ühel väga suurel teadusuuringul, millega tõestati, et kord aastas teostatud kompuutertomograafiline uuring võimaldab riskigrupi haigetel vähendada suremust kopsuvähki 20%. Mitmed samalaadsed, kuid oluliselt väiksema uuritavate arvuga Euroopa uuringud ei suutnud sõeluuringu mõju elulemusele tõestada. Käesoleva aasta septembris esitleti aga kopsuvähi maailmakongressil Torontos ühe Euroopas läbiviidud uuringu tulemusi, milles demonstreeriti samuti kopsuvähi sõeluuringu positiivset mõju elulemusele. Sealjuures oli efekt isegi suurem kui Ameerikas läbi viidud uuringus. Paljud uuringud selles vallas on käimas.

Eestis oleks kindlasti kopsuvähi sõeluuringu algatamine vajalik. Mõistagi on siin mitmeid küsimusi, millele eelnevalt tähelepanu pöörata: keda ikkagi kaasata sõeluuringusse, millise vanuseni peaks uuringut läbi viima, kas kord aastas on optimaalne sagedus, millised on võimalused lisaks kompuuteruuringule jne.

Millised on kopsuvähi ravi peamised raviskeemid, sõltuvalt staadiumist?

Kopsuvähi ravis kasutatakse väga erinevaid ravimeetodeid ja neid tihtipeale ka kombineeritakse omavahel. Varases staadiumis kopsuvähi korral rakendatakse eelkõige kirurgilist ravi. Endiselt on kasvaja täielik eemaldamine siiani parimaks ravivõimaluseks. Kui kasvaja algkolle on suur või kasvaja on levinud lümfisõlmedesse, mis mõnedel juhtudel selgub alles operatsiooni käigus, on näidustatud operatsioonijärgne keemiaravi. Kõiki patsiente ei ole paraku võimalik opereerida kaasuvate haiguste või halva kopsufunktsiooni tõttu – neil juhtudel kasutatakse kiiritusravi, kui samuti potentsiaalselt radikaalset ravimeetodit. Väiksemate kasvajate puhul võib kasutada ka haiguskolde radioablatsiooni või teisi lokaalse ravi meetodeid.

Suur osa patsiente, kel on metastaseerunud kopsuvähk, saavad süsteemset ravi. Traditsioonilise keemiaravi kõrval kasutatakse üha enam nn personaliseeritud ravi. Siia kuulub nii märklaudravi, millest pikemaajalisem kogemus on EGFR mutatsiooniga kasvajate puhul kasutatavad türosiinkinaasi inhibiitorid. Paljudel juhtudel kasutatakse neid ravimeid juba esmavalikuna. Samuti on olulisele kohale tõusnud kopsuvähi puhul immuunravi.

Mõnedel juhtudel ei ole aga kasvaja kiire kulu ja patsiendi seisundi tõttu kasvajavastane ravi üldse võimalik. Neil juhtudel on tähtis rakendada sümptomaatilist ja palliatiivset ravi.

Mis on muutunud viimase 15 aastaga?

Võib julgelt öelda, et kopsuvähi ravi on võrreldes 15 aasta taguse ajaga kardinaalselt muutunud. Kirurgiline ravi on muutunud enamusel juhtudest minimaalinvasiivseks, mis tagab patsiendile palju kiirema ja väiksema tüsistuste riskiga paranemise. Opereeritakse üha vanemaid patsiente ning teostatakse üha keerukamaid kopsuresektsioone. Operatsioonide näidustused on laienenud.

Kiiritusravi on muutunud märkimisväärselt täpsemaks. Kasutatakse 4D planeerimist, mille eesmärgiks on fokuseerida kiiritus võimalikult täpselt kasvajakoesse ning minimeerida ümbritsevate kudede kahjustusi. Järjest võetakse kasutusele uusi märklaudravimeid, mis on patsientidele paremini talutavad ja omavad vähem kõrvaltoimeid võrreldes keemiaraviga. Peamiseks eeliseks on just asjaolu, et erinevalt keemiaravist on ravi individualiseeritud. Suurimaks murranguks on viimastel aastatel kasutusele võetud immuunravi, mis on täielikult muutnud arusaama kasvajate ravist. Kasutatakse siin ju ära organismi oma kasvajavastast võitlusvõimet. Ka viimasel kopsuvähi maalilmakongressil esitleti mitmeid murrangulisi uuringuid, mis laiendavad nii immuunravi kui ka märklaudravi näidustusi.

Miks kirurgia on osutunud kõige tõhusamaks kopsuvähi ravimeetodiks?

Sellele küsimusele ei ole ühest head vastust. Varases staadiumis kasvaja täielik eemaldamine on ainus võimalus probleem kiirelt ja lõplikult lahendada. Kõigi teiste ravimeetoditega võtab kasvaja taandumine aega ja ei pruugi olla täielik. Siiski ei parane ka kõik opereeritud haiged kopsuvähist. Mitmed saavad haiguse retsidiivi, kuid selle põhjuseks on operatsiooni eelselt ja ajal diagnoosimata mikroskoopiline kauglevik. Seega ei ole kirurgiline ravi üksinda pajudel juhtudel efektiivne. Tulevik on ikkagi kombineeritud ravis.

Mis juhtudel kirurgilist ravi kasutada ei saa?

Kopsuvähi kirurgiline ravi ei ole üldjuhul mõttekas, kui kasvaja täielik eemaldamine ei ole võimalik. Mis ei tähenda seda, et me ei saaks opereerida ka üksikuid levinud kasvajaga haigeid, kuid tingimus on, et kogu kasvaja peab saama operatsiooni käigus eemaldatud või peab kirurgiline ravi parandama haige prognoosi kombineeritud ravi osana.

Teiseks oluliseks kirurgilise ravi vastunäidustuseks on patsiendi halb kopsufunktsioon. Tegemist on tihtipeale pikaajaliste suitsetajatega, kellel on kaasuvalt krooniline obstruktiive kopsuhaigus ning sellest tulenevalt oluline kopsufunktsiooni langus. Reegel on, et kopsuresektsiooni järgselt peaks patsiendile alles jääma vähemalt 40% tema ealisest normaalsest kopsufunktsioonist. Selle prognoosimine ei ole tihtipeale väga lihtne ning peaks jääma alati spetsialisti teha.

Kolmandaks võib kirurgilise ravi vastunäidustuseks saada mõni kaasuv haigus, näiteks raske südamepuudulikkus, hüübimishäired jmt. Muidugi peab ka patsient ise operatsiooniga nõus olema.

Mida Teie soovitate, et kopsuvähi avastamine ja ravi oleks tõhusam, mida saab Eesti riik ära teha?

Kopsuvähi efektiivse ravi alustala on varane avastamine, varaseks avastamiseks muud võluvitsa aga hetkel ei ole kui sõeluuring, kasutades kompuutertomograafilist uuringut. Usun, et tulevik toob ka võimaluse kasutada väljahingatava õhu uuringuid või varajase kasvaja markerite määramist verest. Seega tuleb toetada sellesisulisi teadusuuringuid. Kindlasti tuleb ka elanikkonda harida ning samuti arste koolitada, et osataks tähelepanu pöörata kopsuvähi tunnustele ja kasvaja kahtlusega haigetele uuringuid korraldada.

Kirurgiline ravi, mis on kõige efektiivsem, on ilmselt ka kõige odavam. Seega ei taga kopsuvähi varane avastamine mitte ainult parimaid ravitulemusi, vaid on ka parim viis kulusid kokku hoida. Kaugelearenenud kopsuvähiga patsientide ravi sõltub paljuski rahast. Kaasaegsed ravimid on kallid ja nagu eelpool mainitud, on viimased aastad toonud siin palju uut. Võimaluste piires tuleb uued ja efektiivsed ravimid ka Eesti patsientidele kättesaadavaks teha.